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En alerta a la resistencia a los antimicrobianos

23 de agosto de 2018

De acuerdo con  organizaciones  multilaterales  como  la  FAO,  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS),  el  CODEX  y  la  Organización  Mundial  de  Sanidad  Animal  (OIE)  la  Resistencia  a  los  Antimicrobianos  (RAM)  es  actualmente  la  principal  amenaza  de  salud  pública  a  nivel  global.  A  consecuencia  de  ello  existe  una  progresiva  reducción  en  el  arsenal  terapéutico  para  tratar  enfermedades  infecciosas  graves,  que  ha  ido  dejando  a  la  población  humana  y  animal  cada  vez  más  expuesta  a  enfermedades  de  difícil  control,  afectando  a  millones  de  personas  y  animales  silvestres,  domésticos  y  productivos,  con  un  creciente  impacto  en  la  calidad  de  vida  y  el  desarrollo  económico  de  los  países,  sean  estos  de  altos,  medios  o  bajos  ingresos.  De  acuerdo  a  un  informe  publicado  por  el  gobierno  británico,  en  2014  alrededor de  700.000  personas  habrían  muerto  a  nivel  global  por  causa  de  la  RAM.  Según el  mismo  estudio,  esta  cifra  se  elevará  hasta  los  10  millones  anuales  en  2050,  situando  a  la  RAM  como  la  principal  causa  de  muertes  anuales  en  el  mundo,  incluso  por  sobre  el  cáncer,  y  afectando  además  a  un  número  indeterminado  de  animales  de  compañía,  productivos  y  silvestres.  Consecuentemente  con  ello  el  impacto  sobre  la  economía  mundial  sería  de  una  caída  del  orden  del  2,0  al  3,5%  del  PIB,  y según  el  Banco  Mundial,  podría  tener  consecuencias  tan  graves  para  la  economía  mundial  como  la  crisis  financiera  de  2008.

En  los  años  sucesivos  a  la  publicación  de  ese  informe,  las  agencias  públicas  de  países  desarrollados  han  corroborado  este  escenario.  La  Autoridad  Europea  de  Seguridad  Alimentaria  (EFSA)  y  el  Centro  Europeo  para  la  Prevención  y  Control  de  Enfermedades  (ECDC)  señalan  que  las  infecciones  causadas  por  bacterias  resistentes  a  los  antibióticos  son  causantes  de  alrededor  de  25.000  muertes  anuales  en  la  UE,  generando  un  impacto  económico  de  €1.500  millones  anuales.  En  tanto  en  los  Estados  Unidos,  según  datos  del  Centro  de  Control  y  Prevención  de  Enfermedades  (CDC),  la  RAM  es  responsable  de  dos  millones  de  infecciones  graves  y  23.000  muertes  anuales.

Las  causas  de  la  RAM  se encuentran  básicamente  en  la  capacidad  natural  de  microorganismos  para  adaptarse  y  evolucionar  rápido  ante  los  peligros,  en  este  caso  los  antimicrobianos,  lo  que  en  las  últimas  décadas  tuvo  una  aceleración  exponencial  por  la  intensificación  de  la  exposición  de  los  microorganismos  a  los  antimicrobianos,  producto  de  la  acción  antrópica.  Así  las  principales  causas  de  la  intensificación  de  este  fenómeno  natural  se  encuentran  en  prácticas  exacerbadas  de  mal  uso,  tales  como:

  • el  uso  de  antimicrobianos  como  promotores  de  crecimiento  en  producción  animal.
  • el  uso  profiláctico  de  los  antimicrobianos  en  producción  animal  y  en  atención  de  salud  animal  y  humana.
  • la  facilidad  de  acceso  en  el  comercio  a  antimicrobianos  de  uso  veterinario  y  humano.
  • incorrecto  uso  terapéutico  de  antimicrobianos  en  salud  humana  y  animal.
  • El  aumento  de  la  exposición  de  animales  y  personas  a  microorganismos  resistentes  por  la  intensificación  de  flujos  transfronterizos  migratorios  y  comerciales  de  personas,  animales  y/o  sus  productos.
  • La  baja  percepción  de  riesgo  que  la  población  tiene  respecto  del  mal  uso  de  antimicrobianos.
  • La  falta  de  incentivos  económicos  para  el  desarrollo  de  nuevos  antimicrobianos.

Este  escenario  sombrío  supone  una  condición  de  status  quo,  en  el  que  a  pesar  de  la  abundante  evidencia  del  problema,  no  se  toman  las  medidas  necesarias  de  resguardo,  mitigación  y  control.  Sin  embargo,  la  buena  noticia  es  que  ello  no  es  así.

Desde  hace  algunos  años  hemos  visto  surgir  con  fuerza  una  acción  global  para  revertir  esta  situación.  En  este  contexto  tanto  la  FAO  como  la  OMS,  el  CODEX  y  la  OIE,  así  como  las  Naciones  Unidas  o  el  Banco  Mundial  y  otros  actores  a  nivel  global,  y  la  OPS,  el  ICCA  a  nivel  regional,  han  tomado  el  liderazgo  para  impulsar  en  forma  articulada,  desde  sus  respectivas  esferas  de  influencia,  y  bajo  el  concepto  de  una  salud,  el  desarrollo  de  compromisos  políticos  y  estrategias  operativas  a  nivel  global/local.

CREACIÓN  DE  LA  ALIANZA  TRIPARTITA  OMS/OIE/FAO

Ya  en  2010,  tempranamente  y  antes  de  que  se  declarase  la  emergencia  mundial,  la  OMS,  la  FAO  y la  OIE  formaron  la  Alianza  Tripartita,  basado  en  el  concepto  de  “una  salud”  compartiendo  responsabilidades  en  la  lucha  contra  las  enfermedades  de  impacto  sanitario  y  económico,  en  especial  las  zoonosis,  e  incluyendo  el  combate  a  la  RAM  como  una  de  sus  tres  prioridades,  coordinando  estrategias  a  escala  mundial,  y  apoyando  su  aplicación  a  escala  nacional  y  regional.  Sus  objetivos  centrales  eran:

  • • asegurarse  de  que  los  agentes  antimicrobianos  conserven  su  eficacia.
  • • promover  un  uso  prudente  y  responsable  de  estos  agentes
  • • hacer  posible  que  todo  el  mundo  pueda  acceder  a  medicamentos  de  calidad

El  30  de  mayo  recién  pasado,  la  FAO,  la  OMS  y  la  OIE  ratificaron  esta  alianza  firmando  un  memorándum  de  entendimiento  en  el  que  acordaron  ampliar  sus  acciones  conjuntas  para  combatir  las  amenazas  para  la  salud  asociadas  a  las  interacciones  entre  los  seres  humanos,  los  animales  y  el  medio  ambiente.  Este  memorando  respalda  la  Nota  Conceptual  Tripartita  de  2010  que  describe  la  estrategia  de  colaboración  entre  las  tres  organizaciones,  así  como  el  documento  estratégico  publicado  en  2017,  y  pone  particular  énfasis  al  combate  de  la  RAM  bajo  el  enfoque  de  una  salud.

PLAN  DE  ACCIÓN  MUNDIAL 

Entre  los  compromisos  políticos  más  relevantes  ocurridos  en  el  último  tiempo  cabe  destacar  la  adopción  de  la  resolución  68.7  en  mayo  de  2015  durante  la  68°  Asamblea  Mundial  de  la  Salud  que  aprobó  el  Plan  de  Acción  Mundial  para  luchar  contra  la  Resistencia  a  los  Antimicrobianos,  elaborado  por  la  OMS  con  el  apoyo  de  la  FAO  y  la  OIE.  Este  plan  busca  que  los  países  miembros  comprometan  al  corto  plazo  programas  nacionales  contra  la  RAM.  Ello  posteriormente  fue  refrendado  a  través  de  la  resolución  4/2015  de  la  Conferencia  de  la  FAO,  de  junio  de  2015,  la  resolución  26  de  la  Asamblea  Mundial  de  Delegados  de  la  OIE,  de  mayo  de  2015  y  por  la  Comisión  Anual  del  CODEX.  En  este  Plan  de  Acción  Mundial  se  identifican  cinco  objetivos  estratégicos  que  deben  ser  adoptados  por  los  países  en  el  corto  plazo,  a  saber:

  • mejorar  la  concienciación  y  la  comprensión  con  respecto  a  la  resistencia  a  los  antimicrobianos.
  • reforzar  los  conocimientos  a  través  de  la  vigilancia  y  la  investigación.
  • reducir  la  incidencia  de  las  infecciones.
  • utilizar  de  forma  óptima  los  agentes  antimicrobianos.
  • preparar  argumentos  económicos  a  favor  de  una  inversión  sostenible  que  tenga  en  cuenta  las  necesidades  de  todos  los  países,  y  aumentar  la  inversión  en  nuevos  medicamentos,  medios  de  diagnóstico,  vacunas  y  otras  intervenciones.

A  consecuencia  de  ello  en  octubre  del  mismo  año  la  OMS  implementó  el  Sistema  Mundial  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  a  los  Antimicrobianos  (GLASS  por  sus  siglas  en  inglés),  como  una  forma  de  normalizar  la  recopilación,  el  análisis  y  la  difusión  de  datos  clínicos,  epidemiológicos  y  de  laboratorio  sobre  la  RAM  a  nivel  mundial.  Se  sentaron  las  bases  científicas  para  las  medidas  y  las  actividades  de  promoción  y  apoyo  a  la  toma  de  decisiones  y  se  impulsó  la  puesta  en  marcha  temprana  del  sistema  de  vigilancia  y  acciones  a  nivel  local,  nacional  y  regional.  Los  países  que  participan  en  el  GLASS  pueden  acceder  a  apoyos  para  el  desarrollo  de  capacidades,  el  acceso  a  herramientas  de  capacitación  y  aplicación  y  de  apoyo  para  la  recopilación  de  datos  sobre  la  resistencia  a  los  antimicrobianos  a  nivel  local  y  nacional.  Actualmente  participan  en  el  GLASS  52  países  (25  de  ingresos  altos,  20  de  ingresos  medianos  y  7  de  ingresos  bajos).Chile  en  el  año  2017,  cumpliendo  con  el  compromiso  adquirido  en  2015,  presentó  ante  la  Asamblea  Mundial  de  la  Salud,  el  Plan  de  Acción  Nacional  contra  la  Resistencia  antimicrobiana,  el  cual  es  liderado  desde  el  Ministerio  de  Salud,  y  cuenta  con  la  coordinación  de  ACHIPIA  y  la  activa  participación  del  SAG,  el  SERNAPESCA  y  el  ISP  en  lo  relativo  a  la  implementación  de  acciones  en  sanidad  animal  e  inocuidad,  bajo  el  enfoque  de  una  salud.  Lamentablemente  aún  no  se  encuentra  entre  los  países  que  participan  del  GLASS.

PLAN  DE  ACCIÓN  2016/20  DE  LA  FAO

Durante  2016  la  FAO  inició  la  implementación  de  su  Plan  de  Acción  sobre  RAM  en  la  alimentación  y  la  agricultura,  2016-20,  que  recogiendo  el  mandato  de  su  asamblea  de  2015,  y  en  forma  coordinada  y  complementaria  al  trabajo  desplegado  por  OMS,  OIE  y  CODEX,  busca  apoyar  en  los  países  a  los  sectores  agroalimentarios  para  formular  sus  Planes  de  Acción  Nacional  (PANs)  sobre  RAM  dando  soporte  a  la  realización  de:

  • evaluaciones  de  línea  de  base  del  uso  de  antimicrobianos  (UAM)  en  los  países,  marcos  normativos,  a  través  de  estudios  sectoriales,  datos  de  laboratorios  y  otra  información  y  consultas  en  terreno.
  • procesos  participativos  multisectoriales  con  los  actores  involucrados.
  • creación  de  grupos  de  trabajo  interinstitucionales  sobre  RAM  para  mejorar  la  integración  de  los  sectores  de  salud  y  agricultura.
  • apoyo  técnico  y  operacional  en  el  desarrollo  de  PANs  sobre  RAM:  evaluación  de  necesidades,  priorización,  indicadores  de  recursos  y  responsabilidades.
  • apoyo  técnico  para  la  implementación  de  actividades  específicas  bajo  los  PANs.

GRUPOS  DE  TRABAJO  EN  RAM  DEL  CODEX  ALIMENTARIUS

En  2006  el  CODEX  ALIMENTARIUS  estableció  un  primer  grupo  de  acción  especial  sobre  RAM  cuyo  objetivo  fue  la  elaboración  de  orientaciones  para  la  evaluación  y  gestión  de  los  riesgos  para  la  salud  humana  asociados  a  la  presencia  y  transmisión  de  microorganismos  resistentes  en  los  alimentos  y  piensos.  Posteriormente  en  2011  se  estableció  un  segundo  grupo  en  respuesta  a  la  creciente  atención  mundial  hacia  la  seria  amenaza  que  representa  para  la  salud  pública  la  RAM,  con  el  objetivo  de  elaborar  orientaciones  con  base  científica  para  facilitar  la  gestión  coherente  de  la  resistencia  a  los  antimicrobianos  a  lo  largo  de  la  cadena  alimentaria.

En  2017,  en  el  40º  periodo  de  sesión  de  la  Comisión  del  Codex  Alimentarius,  atendiendo  los  planteamientos  de  FAO,  OMS  y  otros,  aprobaron  la  creación  de  dos  grupos  de  trabajo  para  la  revisión  de:

  • El  Código  de  Prácticas  para reducir  al  mínimo  y  contener  la  resistencia  a  los  antimicrobianos (2005).
  • Las  Directrices  sobre  vigilancia  integrada  de  la  resistencia  a  los  antimicrobianos  (2011).

En  ambos  grupos  Chile  ha  participado  activamente  asumiendo  las  vice-presidencias  y  articulando  desde  la  presidencia  protempore  del  CCLAC,  la  participación  de  América  Latina  y  el  Caribe  en  estos  grupos  de  trabajo.  En  ambos  casos  los  trabajos  realizados  fueron  adoptados  por  la  Comisión  del  Codex  Alimentarius  en  la  asamblea  del  41º  periodo  de  sesiones  recientemente  concluida  en  Roma.

SITUACIÓN  EN  AMÉRICA  LATINA  Y  EL  CARIBE

En  la  Región  de  América  Latina  y  el  Caribe,  los  organismos  regionales  como  OPS/OMS,  IICA,  PANAFTOSA  y  FAORLC  junto  a  las  agencias  de  cooperación  de  la  UE  y  EE.UU.,  han  desplegado  ingentes  esfuerzos  para  ir  en  apoyo  de  los  países  para  la  implementación  de  políticas  planes  y  programas  orientados  a  impedir  que  la  RAM  prolifere.  Ejemplos  de  ello  son:

– Proyecto  FAO  Apoyo  para  el  desarrollo  de  Planes  de  Acción  Nacionales  en  América  Latina  y  el  Caribe,  2017-2018,  cuyo  objetivo  fue  apoyar  el  compromiso  de  Bolivia,  Cuba,  Ecuador,  El  Salvador,  Honduras,  República  Dominicana,  para  el  desarrollo  de  Planes  Nacionales  de  RAM  en  el  sector  de  la  alimentación  y  la  agricultura.

– Proyecto  FAO  Concientización  y  abogacía  para  la  contención  de  la  RAM:  directrices  para  el  diseño  de  estrategias  bajo  el  enfoque  de  una  salud.

– Seminario  IICA  Resistencia  Antimicrobiana  para  Latinoamérica  cuyo  objetivo  fue  ofrecer  a  los  países  de  Latinoamérica  una  sensibilización  en  el  tema  de  resistencia  antimicrobiana  y  ofrecer  el  punto  de  vista  de  los  organismos  internacionales,  la  academia  y  los  ministerios  de  agricultura.  Realizado  en  San  José  de  Costa  Rica  2014.

– Encuentro  en  el  marco  del  convenio  de  cooperación  técnica  entre  el  IICA  y  el  Comité  Veterinario  Permanente  del  Cono  Sur  (CVP)  para  desarrollar  una  estrategia  regional  que  permita  disminuir  el  impacto  que  produce  la  RAM  en  animales  de  consumo  humano.  Esta  actividad  contó  con  el  apoyo  y  la  participación  dela  FAO,  la  OIE,  el  Centro  Panamericano  de  Fiebre  Aftosa  (PANAFTOSA)  de  la  Organización  Panamericana  de  la  Salud  (OPS),  el  Programa  Coope-rativo  para  el  Desarrollo  Agroalimentario  y  Agroindustrial  del  Cono  Sur  (PROCISUR)  y  la  Ohio  State  University.  Realizado  en  Santa  Cruz  de  la  Sierra,  Bolivia,  2017.

– Red  Latinoamericana  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  a  los  Anti-microbianos  –  ReLAVRA;  En  1996,  la  Organización  Panamericana  de  la  Salud  (OPS/OMS)  impulsó  la  constitución  de  la  Red  Latinoamericana  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  a  los  Antimicrobianos  (ReLAVRA)  con  el  fin  de  obtener  datos  microbiológicos  fidedignos,  oportunos  y  reproducibles  para  fortalecer  la  vigilancia.  La  red  brinda  información  clave  para  elegir  el  tratamiento  empírico  de  las  infecciones  y  diseñar  estrategias  locales  y  regionales  de  utilización  de  antimicrobianos.

– El  programa  de  trabajo  conjunto  entre  la  UE  y  Sudamérica,  que  se  inició  con  el  primer  seminario  enfocado  en  “Salud  animal”  en  Buenos  Aires,  Argentina,  seguido  por  el  seminario  “La  investigación  y  la  innovación”  en  Santiago  de  Chile,  el  taller  sobre  “La  salud  humana”  en  Bogotá,  Colombia,  el  de  “Cooperación  internacional  y  compromiso  con  la  organización  internacional”  en  Lima,  Perú,  el  de  “Aspectos  comerciales”  en  Montevideo,  Uruguay,  y  el  último  de  ellos  realizado  recientemente  en  Asunción  del  Paraguay  abordando  la  dimensión  ambiental  de  la  RAM.  Estos  seminarios  han  correspondido  a  un  trabajo  conjunto  entre  la  UE,  los  miembros  de  la Alianza  Tripartita más  PANAFTOSA,  esfuerzo  que  la  UE  continuará  desarrollando  durante  los  próximos  años  con  acciones  de  acompañamiento  para  la  implementación  de  los  planes  nacionales  a  través  de  la  colaboración  de  FAO,  OIE,  OMS/OPS  e  IICA.

Aun  con  todos  los  esfuerzos  antes  mencionados,  según  un  reporte  de  la  OMS  de  2017,  de  35  países  que  conforman América  y  el  Caribe  solo  11  países  tienen  planes  de  prevención  y  control  de  infecciones,  en  18  hay  acceso  a  antibióticos  sin  receta  médica  y  pocas  naciones  americanas  tienen  un  plan  nacional;  hacen  excepción  a  ello  Argentina,  Chile,  Canadá,  México  y Estados  Unidos,  que  ya  publicaron  sus  planes.  En  el  caso  particular  de  Chile  además  se  debe  mencionar  que  existe  la  exigencia  de  declaración  de  ventas,  de  recetas  retenidas  para  la  comercialización  de  antibióticos  y  que  su  uso  como  promotores  de  crecimiento  y  uso  profiláctico  no  está  permitido  en  producción  animal,  sin  embargo  aún  se  encuentra  pendiente  la  implementación  de  un  plan  integrado  de  vigilancia.

En  síntesis,  la  amenaza  de  la  RAM  es  real,  los  datos  preliminares  no  son  auspiciosos,  y  probablemente  el  punto  de  mayor  discordia  y  controversia  que  aún  persiste  entre  los  actores  dice  relación  con  las  visiones  contrapuestas  entre  quienes  postulan  que  la  solución  pasa  por  la  reducción  del volumen  total  de  antimicrobianos  utilizados  y  la  restricción  del  uso  veterinario  de antimicrobianos  críticos  como  una  forma  de  reducir  la  exposición  de  los  microrganismos  a  antimicrobianos  ,  y  con  ello  controlar  la  RAM.  Por  la  otra  parte,  se  postula  que  la  sola  reducción  del  volumen  no  garantiza  el  control  de  la  RAM  y  que  la  restricción  excesiva  de  su  uso  veterinario  conlleva  severos  riesgos  de  salud  y  bienestar  animal,  impacto  en  la  producción,  los  precios  y  la  inocuidad  de  los  alimentos.

Aun  cuando  lo  anterior  así  existen  avances  sustantivos  que  merecen  ser  destacados  en  relación  a  que:

  • Se  ha  puesto  en  marcha  un  gran  movimiento  internacional,  regional  y  local  que  da  cuenta,  como  pocas  veces,  en  primer  lugar  del  consenso  global  respecto  de  la  necesidad  de  abordar  en  forma  integrada  y  urgente  el  problema  de  la  RAM.
  • Se  ha  logrado  la  movilización  de  recursos  y  capacidades  puestas  a  disposición  en  forma  ágil  desde  los  países  desarrollados  hacia  los  países  menos  aventajados.
  • Ya  existen  resultados  auspiciosos  de  programas  como  ECOANTIBIO  2012-17  implementado  por  ANSES  en  Francia,  que  en  2017  reportó  una  baja  de  37%  de  la  exposición  de  los  animales  a  los  antibióticos,  superando  ampliamente  la  meta  prefijada  de  25%  para  el  periodo.  La  baja  es  aún  más  significativa  para  los  antibióticos  definidos  como  críticos  por  la  OMS,  con  un  75%  para  fluoroquinolonas  y  81%  para  las  cefalosporinas  de  última  generación.  Y  ello  sin  que  la  reducción  de  uso  de  antibióticos  haya  afectado  el  bienestar,  la  salud  de  los  animales  o  la  producción  e  inocuidad  de  los  alimentos.

Sin  duda  aún  queda  mucho  por  hacer  y  la  tarea  es  grande,  pero  da  la  impresión  que  esta  vez  estamos  haciendo  las  cosas  bien  y  a  tiempo.

Fuente: Mundo Agro

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